Ocena czynników rokowniczych w raku płaskonabłonkowym przełyku w materiale Kliniki Chirurgii Onkologicznej AM w Gdańsku – doniesienie wstępne
Streszczenie
Cel pracy:
Ocena czynników rokowniczych u chorych na raka płaskonabonkowego przełyku leczonych w Klinice Chirurgii Onkologicznej AM w Gdańsku.
Materiał:
Ocenie statystycznej poddano grupę 165 chorych (139 mężczyzn i 27 kobiet) w wieku 39 – 79 lat (średnio 58 lat) z rakiem płaskonabłonkowym przełyku kwalifikowanych do leczenia operacyjnego w latach 1991 – 2004.
Metoda:
Ocenie statystycznej poddano: stopień sprawności ogólnej według skali WHO, palenie tytoniu, stopień dysfagii, czas trwania dysfagii, stopień zaawansowania klinicznego, utrata masy ciała, umiejscowienie guza w przełyku, długość nacieku nowotworowego, radiologiczny typ guza, stopień radykalności resekcji, stopień zróżnicowania histologicznego, naciekanie okołoguzowych naczyń limfatycznych, naciekanie okołoguzowych naczyń krwionośnych, rodzaj leczenia.
Wyniki:
Badanie wykazało, że wpływ na długość przeżycia w badanej grupie miały takie czynniki rokownicze jak długość i umiejscowienie guza nowotworowego, radiologiczny typ guza, stopień radykalności resekcji, stopień zróżnicowania histopatologicznego, naciekanie okołoguzowych naczyń limfatycznych i krwionośnych oraz stopień zaawansowania klinicznego.
Słowa kluczowe: rak płaskonabłonkowy przełyku, czynniki rokownicze.
Wstęp
Zachorowalność na raka płaskonabłonkowego przełyku (RPP) wyniosła w Polsce według Karowego Rejestru Nowotworów w 2002 4.5/100.000 u mężczyzn oraz 0.7/100.000 u kobiet [1]. RPP jest nowotworem o bardzo złym rokowaniu. Dotychczasowe wyniki leczenia tego nowotworu są bardzo złe, a szanse wyleczenia, nawet we wczesnych stadiach rozwoju są niewielkie [2,3].
W niniejszej pracy przedstawiamy wstępne wyniki oceny czynników rokowniczych u chorych z RPP leczonych w Klinice Chirurgii Onkologicznej AM w Gdańsku.
Materiał
Ocenie poddano grupę 165 chorych (139 mężczyzn i 27 kobiet) w wieku 39 – 79 lat (średnio 58 lat) z rakiem płaskonabłonkowym przełyku kwalifikowanych do leczenia operacyjnego w latach 1991 – 2004. Część chorych została zakwalifikowana do leczenia skojarzonego (103 osoby), z których 73 przebyło całościowe leczenie zarówno adjuwantowe jak i operacyjne.
Badanie było prowadzone po uzyskaniu zgody Terenowej Komisji Etycznej ds. Badań Biomedycznych (TKEBN 132/92). Wszyscy chorzy kwalifikowani do leczenia skojarzonego wyrazili pisemną zgodę na udział w badaniu.
Do czynników rokowniczych poddanych ocenie włączono:
- Stopień sprawności ogólnej według skali WHO
- Palenie tytoniu
- Stopień dysfagii
- Czas trwania dysfagii
- Stopień zaawansowania klinicznego
- Utrata masy ciała
- Umiejscowienie guza w przełyku
- Długość nacieku nowotworowego
- Radiologiczny typ guza
- Stopień radykalności resekcji
- Stopień zróżnicowania histologicznego
- Naciekanie okołoguzowych naczyń limfatycznych
- Naciekanie okołoguzowych naczyń krwionośnych
- Rodzaj leczenia
Wyniki
Wyniki badania wykazały, że wpływ na długość przeżycia miały takie czynniki rokownicze jak długość i umiejscowienie guza nowotworowego, radiologiczny typ guza, stopień radykalności resekcji, stopień zróżnicowania histopatologicznego, naciekanie okołoguzowych naczyń limfatycznych i krwionośnych oraz stopień zaawansowania klinicznego. Pozostałe czynniki (stopień sprawności ogólnej według skali WHO, palenie tytoniu, stopień i czas trwania dysfagii, utrata masy ciała a także rodzaj leczenia (skojarzone (radio-chth+ zabieg operacyjny vs, zabieg operacyjny) nie miały wpływu na długość przeżycia. Wpływ czynników rokowniczych na całkowity czas przeżycia w analizie jednoczynnikowej przedstawiono w Tab. 1.
Spośród 165 chorych żyje 34. Mediana okresu obserwacji wynosiła 78 miesięcy. W okresie okołooperacyjnym zmarło dziesięciu chorych (7,4%), zaś następnych 4 (3,9%) zmarło z powodu powikłań leczenia neoadjuwantowego. Mediana przeżycia wynosiła 14 miesięcy dla wszystkich chorych.
Nie obserwowano przeżyć 5-letnich w grupie chorych poddanych jedynie zabiegowi operacyjnemu. W grupie chorych poddanych chemioterapii i zabiegowi operacyjnemu oraz grupie chorych po zabiegu operacyjnym poddanym radio-chemioterapii neoadjuwantowej przeżycie 5-letnie wynosiło odpowiednio 13% i 16%. Różnice te nie były znamienne statystycznie (p=0,89).
Dyskusja
Sposób leczenia raka przełyku zmienił się znacząco na przestrzeni ostatnich dziesięcioleci. Początkowo głównym celem leczenia było złagodzenie objawów dysfagii, a uzyskane długoletnie przeżycia traktowane były jako przykład kazuistyczny. Wprowadzenie skutecznych metod leczenia paliatywnego jak teleradioterapia lub protezowanie przełyku, leczenie z zastosowaniem lasera lub brachyterapii przeniosło zainteresowanie chirurga w kierunku możliwości wydłużenia przeżycia [4,5,6].
Czynnik rokowniczy | Liczba chorych | Współczynnik ryzyka | Wartość p |
---|---|---|---|
Stopień sprawności ogólnej według skali WHO: | |||
0 1 2 | 11 151 3 | 1,00 1,73 2,82 | 0,13 0,12 |
Palenie tytoniu | 165 | 1,00 | 0,93 |
Stopień dysfagii | |||
I II III | 48 81 30 | 1,00 1,20 1,62 | 0,37 0,06 |
Czas trwania dysfagii | 165 | 1,06 | 0,06 |
Utrata masy ciała | 165 | 1,02 | 0,29 |
Umiejscowienie guza w przełyku: | |||
1/3 górna 1/3 środkowa 1/3 dolna | 15 98 52 | 1,00 0,41 0,33 | 0,002 0,004 |
Długość nacieku nowotworowego | 165 | 1,02 | <0,001 |
Radiologiczny typ guza: | |||
ząbkowaty spiralny lejkowaty | 50 52 63 | 1,00 2,69 2,50 | 0,001 0,001 |
Stopień radykalności resekcji: | |||
R0 R1 R2 | 99 28 8 | 1,00 1,78 3,51 | 0,02 0,002 |
Stopień zróżnicowania histologicznego: | |||
G1 G2 G3 | 57 83 19 | 1,00 2,50 2,16 | <0,001 0,007 |
Naciekanie okołoguzowych naczyń limfatycznych: | |||
TAK NIE | 53 79 | 1,00 1,79 | 0,001 |
Naciekanie okołoguzowych naczyń krwionośnych: | |||
TAK NIE | 32 100 | 1,00 2,22 | 0,001 |
Rodzaj leczenia: | |||
Chirurgiczne ChTh+RtgTh+Chirurgiczne ChTh+Chirurgiczne | 62 75 28 | 1,00 0,90 0,93 | 0,63 0,77 |
Stopień zaawansowania klinicznego: | |||
0 (pCR*) I II III IV | 19 5 73 60 8 | 1,00 0,40 2,34 4,50 4,91 | 0,38 0,007 <0,001 0,005 |
* - PCR – pathological Complete Remission
Metaanaliza opublikowana przez Millera w 1990 roku obejmująca lata 1980-1988 wykazała na dużej grupie badanej, że przy śmiertelności okołooperacyjnej wynoszącej 13% uzyskano 10% odsetek przeżyć 5-letnich [7].
Wprowadzenie dodatkowego leczenia indukcyjnego miało na celu zwiększenie tego odsetka. W pracach Welsh’a i wsp. wykazano, że zastosowanie chemioradioterapii podnosiło odsetek przeżyć 3-letnich z 6% na 32%.
Przedstawiona praca miała na celu analizę trzech grup pod względem cech klinicznych i rokowniczych. Gupy nie różniły się statystycznie pod względem odsetka przeżyć pięcioletnich. Podobne wyniki uzyskano w metaanalizie Geh oceniającej badania bez randomizacji [8]. Ostatnie badania nad zastosowaniem chemioradioerapii w przypadku raka przełyku przyniosły 50% odsetek przeżyć 5-letnich uzyskanych przez Kitamura Nozoe [9] przy zastosowaniu hipertermii miejscowej w trakcie chemioradioterapii. Jednak wydają się godne uwagi wyniki uzyskane w grupie pacjentów, u których uzyskano całkowitą remisję nowotworu po chemioradioterapii (20 pacjentów). W tej grupie stwierdzono znamienne statystycznie wydłużenie odsetka przeżyć (p<0.001). Wskazuje to na istnienie grupy, u której możliwe jest uzyskanie lepszych efektów leczenia po zastosowaniu leczenia neoadjuwantowego.
W pracy uzyskano wyniki zgodne z piśmiennictwem dotyczące czynników o znamiennym statystycznie i niezależnym wpływie na czas przeżycia u chorych na raka płaskonabłonkowego jak długość nacieku nowotworowego, lokalizacja guza, typ radiologiczny nowotworu, stopień zaawansowania klinicznego i stopień złośliwości histologicznej. Wyniki przedstawione powyżej wymagają dalszych badań na poziomie molekularnych – na poziomie DNA oraz białek, mających na celu wyodrębnienie w grupie pacjentów mogących odnieść większe korzyści z zastosowania leczenia adjuwantowego.
Piśmiennictwo:
- Didkowska J., Wojciechowska U. Tarkowski W. Zatoński W. Nowotwory złośliwe w Polsce w 2002 roku. Krajowy Rejestr Nowotworów 2004; Warszawa 2005;
- Stathopoulos GP, Tsiaras N. Epidemiology and pathogenesis of esophageal cancer: management and its controversial results (review). Oncol Rep 2003; 10(2):449-454;
- Flood WA, Forastiere AA. Esophageal cancer. Cancer Treat Res 1998; 98:1-40;
- Earlm R, Cucha-Melo JR. Oesophageal squamous cell carcinoma: I. A critical review of surgery. Br J Surg 1980; 67(6):381-390;
- Wu PC, Posner MC. The role of surgery in the management of oesophageal cancer. Lancet Oncol 2003; 4(8):481-488;
- Siewert JR, Stein HJ, Feith M. Surgical approach to invasive adenocarcinoma of the distal esophagus (Barrett’s cancer). World J Surg 2003; 27(9):1058-1061;
- Muller JM, Erasmi H, Stelzner M, Zieran U, Pichlmaier H. Surgical therapy of oesophageal carcinoma. Br J Surg 1990; 77(8):845-857;
- Geh Jl, Crellin AM, Glynne-Jones R. preoperative (neoadjuvant) chemoradiotherapy in oesophageal cancer. Br J Surg 2001; 88(3):338-356;
- Nozoe T, Kuwano H., Watanabe M, Yaqsuda M., Sadanaga N, Mimowi K et al. The long term results of preoperative hyperthermo-chemo-radiotherapy for oesophageal carcinoma – a comparison with preoperative radiation therapy alone. Eur J Surg Oncol 1995; 21(4): 374-378;